(保 険 薬 局 番 号) 結 核 医 療 機 関 指 定 申 請 書 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第38条第2項の規定による医療機関として指定されたく申請する。 様式第19号「労働保険代理人選任・解任届」（提出先の監督署名と安定所名が異なる場合） [118kb] 様式第4号「労災保険関係成立票」 [43kb] 海特様式第1号 「第3種特別加入保険料申告内訳」 [133kb] 海特様式第2号 「第3種特別加入保険料申告内訳名簿」 [118kb] （特－様式第1号） 特 定 健 診 ・ 特 定 保 健 指 導 機 関 届（保険医療機関） 特定健診・特定保健指導機関として、下記のとおり届けます。 令和 年 月 日 住 所 東京都 港区 新橋 丁目 番 号 （3）薬剤費請求内訳書（レセプト）（指薬機様式第2号）の留意事項等. 様式名 様式種別 34700 34720 労働者災害補償保険診療費請求書 診機様式第1号 34700 34720 検査に要した費用等請求書(指定医療機関用) 診機様式第1号の2 34701 34729 労働者災害補償保険薬剤費請求書 指薬機様式第1号 薬剤費請求内訳書（指薬機様式第2号）（帳票種別コード：34710） （傷病（補償）年金） 薬剤費請求内訳書（傷）（指薬機様式第3号）（帳票種別コード：34711） q3.電子レセプトによる請求では、通勤災害を請求することはできますか。 （OCR様式）義肢等補装具購入・修理費用支給申請書（支給要綱様式第1号（1）） 就労状況等に関する申立書（支給要綱様式第1号（2）） 介護人等の状況報告書（支給要綱様式第1号（3）） 処方箋で院外薬局から薬をもらった ・労災指定薬局に行った場合 様式第1号（医薬品に関する対面助言のうち再審査・再評価臨床試験相談、新一般用医薬品申請前相談 及び簡易相談以外のもの） 処 理 欄 医薬品対面助言申込書 治験成分記号 治験薬の成分名 投与経路／剤型 予定される薬効分類
34709 34728 診療費請求内訳書(入院外用 機械処理用 傷) 診機様式第5号 34710 34730 薬剤費請求内訳書(短期) 指薬機様式第2号 34711 34731 薬剤費請求内訳書(長期) 指薬機様式第3号 34220 34264 検査に要した費用等請求書(非指定医療機関用) 指機様式第1号の3 レセプトの順番 ① レセプト一般注意事項 イ．レセプト用紙は、1被災労働者、1災害、処方1ヶ月分毎に作成する。 ロ. また、「労働者災害補償保険薬剤費請求書」及び「薬剤費請求内訳書」(指薬 機様式1号、2号)(以下「薬剤費請求書等」という。)については、所轄労働局長に 提出すること。 (療養給付等の担当方針) 労災保険法施行規則第11条第1項の規定に基づく指定薬局の指定を希望する薬 局は、「労災保険指定薬局指定申請書」（P6参照）に「薬局開設許可証（写）」、 「 指 定 ・ 指 名 機関登録（変更）報告書 様式22・23号」（P8～9参照）を添えて、 ①労働者災害補償保険薬剤費請求書(指薬機様式第1号) 記載方法は岡山労働局労働基準部労災補償課より拝借。 こうみると結構めんどくさそうですが、この用紙をプリンターに突っ込んでレセコンで一発で印字してくれたりします。 ③薬剤費請求内訳書（指薬機様式第二号） ※レセコンでレセプトを作成しその内容を転記するか、コピー機に第2号用紙をセットしてうまいこと印刷できる場合もある。 記載事項 協定内容証明書（団体監理型技能実習） (参考様式第1-32号) 教育機関の概要書 (参考様式第1-33号) 訓練実施（予定）表 (参考様式第1-34号) 申請者の役員に関する誓約書 (参考様式第1-36号)
参考様式第1－21号 支援担当者の就任承諾書及び誓約書【PDF】 【WORD】 参考様式第1－22号 支援担当者の履歴書【PDF】 【WORD】 【記載例】 参考様式第1－23号 特定技能所属機関の役員に関する誓約書【PDF】 【WORD】 ）は、労働災害補償保険法第13条第2項第2号、第21条第1号22条第2項及び第23条29条第1項第1号に基づく療養（補償）給付及び労働福祉事業に係るアフターケアのうち、薬剤の支給を行うこと。 第二（療養の給付請求書などの処理）
（OCR様式）義肢等補装具購入・修理費用支給申請書（支給要綱様式第1号（1）） 就労状況等に関する申立書（支給要綱様式第1号（2）） 介護人等の状況報告書（支給要綱様式第1号（3）） 診療費請求内訳書（レセプト）の作成 診機様式第2号 診療費請求内訳書（入院用） 診機様式第3号 診療費請求内訳書（入 …
様式第26号（別表第7関係） 対 象 作 業 工 程 名 計量 プッシュプル型換気装置の型式等 型 式 密閉式（送風機（有・無））・開放式 気流の向き 下降流・斜降流・水平流・その他（ ） 換気を行うべき物質の名称 第二種有機溶剤 （様式第16号の9） 葬祭料: 葬祭料請求書 （業務災害） （様式第16号） 葬祭給付: 葬祭給付請求書 （通勤災害） （様式第16号の10） 障害補償年金（障害年金）又は 傷病補償年金（傷病年金）の第1 級の者又は第2級の者（精神・神 経障害及び胸腹部臓器障害の者 → 治療代10割分を病院に支払ったうえで、療養補償給付たる療養の費用請求書_業務災害用（ 様式第7号(1) ※通勤災害は様式第16号の5(1)）を 労働基準監督署 に提出. ①アフターケアの委託費請求書(薬局用)＝実施要領様式第6号. を算出し、「診機様式第1号 労働者災害補償保険診療費請求書」を作成します。 1. ②委託費請求内訳書(薬局用)＝実施要領様式第6号の2 ※上記用紙は、労災の様式同様労動局に直接行くか、郵送で依頼して入手する。 ①アフターケアの委託費請求書(様式第6号) ＝通常の労災でいう指薬機様式第一号と同じ感じ.
様式名 様式種別 34700 34720 労働者災害補償保険診療費請求書 診機様式第1号 34700 34720 検査に要した費用等請求書(指定医療機関用) 診機様式第1号の2 34701 34729 労働者災害補償保険薬剤費請求書 指薬機様式第1号
JR 東日本 ホテル メッツ 秋葉原,
岩手 積雪 時期,
福島 肉寿司 加藤商店,
茨城 川釣り 無料,
神崎川 事件 2019,
花王 柔軟剤 Iroka,
東京蚤の市 前売り券 買い方,
トマト クリームパスタ ツナ,
花王 マレーシア 工場,
町田 骨董市 2020,
馬刺し 渋谷 ロッキー馬力屋,
品川 アクアパーク ランチ 子連れ,
サイボウズ 株 IR,
小山市 天気 1時間,
札幌東 徳 洲 会病院 救急,
ライカム 保留 地,
山鹿市 菊池市 求人,
ピッツェリア 新潟中央インター店 新潟県新潟市,
日比谷花壇 > 母の日 アレンジメント,
扇屋 豊橋 メニュー,
スタバ 愛知 休業,
神奈川県警察 人事 2020,
初期費用なし 賃貸 大阪,
高校生 彼氏 お金 ない,
滋賀 イベント 10 月 20 日,
閖上 朝市 フェイス ブック,
ホットペッパー Cm 食べました,
道の駅 そよ風パーク 車中泊,
つけ麺 つかさ 篠ノ井,
ハート フル ビレッジ 富雄元町,
鹿児島 県庁 人事 異動 2020,